Það er mér mikill heiður að fá að koma hingað og segja nokkur orð um þunglyndi. Ég vil byrja á því að þakka Náttúrulækningafélagi Íslands kærlega fyrir að boða til þessa málþings um skammdegisþunglyndi og titillinn er orsök, afleiðing, úrræði. Margir fleiri en ég koma til með að ræða þessi mál og vita meira um margt af þessu en ég. Það sem ég ætlaði að leitast við að gera hérna í kvöld er að tala svona fyrst örlítið almennt um þunglyndi, lítils háttar um kostnað vegna þunglyndis, fjalla síðan í stuttu máli um það sem kallað hefur verið skammdegisþunglyndi og loks að fjalla lítillega um meðferð við þunglyndi. Svo getum við með hjálp annarra rætt um fleiri atriði sem til greina koma í þessu máli.
Tíðni þynglyndis
Þunglyndi getur stundum verið mjög alvarlegur sjúkdómur. Algengi er misjafnt og hvað þunglyndi kemur oft upp á lífsleiðinni og eins er þunglyndi misskipt milli karla og kvenna, eins og mörgu öðru. Þunglyndi skiptist enn fremur í marga flokka: það er alvarlegt þunglyndi, minni háttar þunglyndi og síðan alls konar afbrigði af þunglyndi þar sem skammdegisþunglyndi er eitt afbrigðanna. Íslenskar rannsóknir hafa sýnt að þegar við lítum á alvarlegt þunglyndi þá er það nærri þrisvar sinnum algengara hjá konum en körlum. Það eru upp undir 15% kvenna þetta eru íslenskar tölur sem geta búist við því einhvern tímann á lífsleiðinni að fá það sem við köllum alvarlegt þunglyndi, en á milli 5 og 6% karla.
Minni háttar þunglyndi, eða óyndi sem kallað er, er einnig töluvert algengara hjá konum en körlum. Ekki er vitað af hverju þessi kynjamunur stafar, en mun svipaðan þessum sjáum við í þjóðfélögum um allan heim.
Ef við veltum fyrir okkur orsakaþáttum þunglyndis, þá má skipta þeim, gróflega, annars vegar í líffræðilegar eða bíólógískar orsakir, sem eru mýmargar, og hins vegar í alls konar sálfræðilegar orsakir eða umhverfisástæður.
Líffræðilegar orsakir
Það hæfir hér hjá okkur að byrja að tala hér um erfðir, vegna þess að erfðir og erfðarannsóknir eru mjög í tísku hjá okkur núna, ekki bara á Íslandi heldur um allan heim.
Það er nokkuð ljóst að þunglyndi er algengara í sumum ættum en öðrum.
Hvernig það erfist eða hvort það er sameiginlegt umhverfi sem veldur því að þunglyndi er heldur algengara í sumum fjölskyldum en öðrum, er ekki vitað en sú leit stendur yfir hér sem og annars staðar.
Í svona tuttugu og fimm ár og reyndar miklu lengur hafa menn vitað að það eru boðefni sem flytja boð á milli frumanna í miðtaugakerfinu hjá okkur, og reyndar milli fruma um allan líkamann. Svo sem ósköp lítið rómantískt, en það er talað um að það sé truflun á ákveðnum boðefnum eða of lítið af ákveðnum boðefnum hjá þeim sem þjást af þunglyndi. Þessar niðurstöður eru fyrst og fremst komnar út af því hvernig lyf verka. Þessi boðefni fara frá einni frumu til annarrar og festast á frumurnar með sérstökum viðtökum. Menn hafa einnig leitt líkur að því að truflun í þessum viðtökum gæti verið einn orsakaþátturinn í þunglyndi.
Ef við höldum áfram með líffræðilegar orsakir, þá hafa ýmiss konar hormón komið til. Cortisol sem er streituhormón; eftir því hefur verið tekið að of mikið er af því í sumum tegundum þunglyndis.
Svefntruflanir geta líka verið orsakaþáttur þunglyndis. Sumir segja reyndar að svefntruflanir séu afleiðing þunglyndis, en það getur sjálfsagt verkað í báðar áttir. Þau lyf sem við fáum hjá okkar læknum geta sum hver valdið þunglyndi, sem er ekki óalgeng aukaverkun sumra lyfja. Það getur stundum verið nægilegt að skipta um lyf; nú er ég ekki að tala um þunglyndislyf í sjálfu sér, heldur lyf sem við þurfum að taka gegn ýmsum þeim kvillum sem okkur geta hrjáð.
Síðast en ekki síst hafa menn tekið eftir því að breytingar á ljósmagni geta haft þunglyndi í för með sér. Það var vegna þess að menn tóku eftir því fyrir áratugum síðan, að þunglyndi eða ákveðnar tegundir þunglyndis virtust vera algengastar um vor og haust, ekki á veturna. Menn reyndu að tengja það við þann tíma þegar mikil breyting væri á birtumagni; sem sagt þegar daginn tekur að lengja, þá lengist hann hraðast á vorin en öfugt á haustin.
Varðandi skammdegisþunglyndi, þá hafa menn verið að einblína töluvert á það hvort það sé myrkrið sjálft sem er einn orsakaþátturinn þarna. Við getum talað betur um það síðar og aðrir munu ræða það meira en ég.
Menn hafa líka talað um sálfræðilegar ástæður þunglyndis og fer það nokkuð eftir því hvaða kerfi þú trúir á sem læknir eða sálfræðingur, en psykoanalýsan eða sálkönnunarmódelið hefur sínar skýringar. Atferlisfræðingar hafa líka sínar skýringar á þunglyndi og þeir sem stunda það sem þeir kalla huglæga atferlismeðferð hafa einnig sínar skýringar á þunglyndi. Það eru þannig mýmargar orsakir og hér er eingöngu fátt eitt talið.
Þunglyndi og þá er ég að tala um meiri háttar þunglyndi fylgir kannski 7% fólks, og þá er ég að tala um skilmerki þar sem gæti komið til greina að beita lyfjameðferð, þótt lyfjameðferð sé alls ekki eina meðferðin.
Samkvæmt rannsóknum sem gerðar hafa verið um allan heim, hjálpar lyfjameðferð ef henni er beitt eingöngu, sem þó sjaldnast er í um 60-65% tilvika. Ef til viðbótar við lyfin er veitt stuðningsmeðferð sem getur verið samtalsmeðferð af ýmsu tagi, alls konar atriði sem hægt er að bjóða upp á í nútíma þjóðfélagi og farið verður betur inn á seinna þá eykst árangurinn upp í allt að 85, jafnvel 90 prósent.
Það er brot af þunglyndi sem við ráðum illa við að meðhöndla með þeim aðferðum sem við höfum yfir að ráða. Og staðreyndin er sú, að þunglyndi hefur í för með sér fleiri tapaða vinnudaga og rúmlegu en allir aðrir sjúkdómar utan hjarta- og æðasjúkdóma. Þetta kemur kannski mörgum á óvart, ekki síst þeim sem kannski vita lítið hvað þunglyndi er, hafa aldrei upplifað það sjálfir eða hjá sínum nánustu.
Þetta hefur verið kannað, ekki bara hér á landi, heldur hjá rannsóknarhópum hjá þremur alþjóðastofnunum þar sem menn voru að athuga ýmsa sjúkdóma sem mannkynið hrjá, ekki bara þunglyndi, og voru að reyna að búa til staðlaða skala til þess að reikna út byrði og kostnað vegna sjúkdóma. Þetta var stöðluð úttekt, ekki kannski bein rannsókn. Það voru Alþjóða heilbrigðismálastofnunin sem stóð að þessu, Harvardháskóli og World Bank sem sjálfsagt hefur sett peninga í þetta.
Þá kom í ljós og þessum vísu einstaklingum sem þarna rannsökuðu kom það mjög á óvart að geðsjúkdómar voru hátt skrifaðir í þessu. Þannig að af þeim tíu sjúkdómum, sem taldir eru valda mestri örorku í heiminum árið 1990, eru fimm geðsjúkdómar og þar er þunglyndi í fjórða sæti.
Þeir gerðu meira, þessir rannsóknaraðilar, þeir reyndu að horfa fram á við og gera sér grein fyrir því hvernig þetta yrði árið 2020. Þá kemur í ljós að þunglyndi er komið upp í annað sæti, næst á eftir hjarta- og æðasjúkdómum. Fyrst og fremst vegna þess að á þessu þrjátíu ára tímabili er talið að í þriðja heiminum svokallaða verði hægt að ráða bót á ýmsum kvillum sem við höfum fyrir löngu læknað hér, eins og alls konar hungurkvillum, sýkingum og sjúkdómum sem hægt er að koma í veg fyrir með bólusetningu. Það er ekki gert ráð fyrir því í sjálfu sér í þessari athugun að þunglyndi fari vaxandi.
Hvað kostar nú þunglyndi?
Tinna Traustadóttir lyfjafræðingur gerði úttekt á þessu sem lokaprófsritgerð sem vakti töluverða umfjöllun á síðasta ári. Hún skipti kostnaðinum við þunglyndi annars vegar í beinan kostnað, sem er sá kostnaður sem einstaklingarnir og þá ríkisvaldið leggur út vegna sjúkdómsins, þ.e. lyfjakostnaður, kostnaður við læknishjálp og aðra heilbrigðisþjónustu, sjúkrahúsvist og annað slíkt.
Ekki er ofáætlað að beinn kostnaður sé í kringum 2,6 milljarðar króna. En meira kemur til. Það kemur óbeinn kostnaður við stórt vandamál eins og þunglyndi. Hvað er óbeinn kostnaður? Það er sú vinna sem tapast út af sjúkdómnum. Það er annað hvort algert getuleysi til vinnu þ.e. að veikindin hafa það í för með sér að viðkomandi einstaklingur getur ekki unnið, er rúmfastur eða, ef hann er í vinnu, að vinnugetan er verulega skert.
Svo hafa menn jafnvel verið að reikna út kostnaðinn vegna þeirra sem svipta sig lífi, meðal annars af völdum þunglyndis, og setja verðmiða á það. Þegar þetta er tekið saman, reiknast Tinnu það til að 300,000 vinnudagar tapist hér á landi eingöngu vegna þunglyndis.
Hún skiptir þessu aðeins niður eftir þunglyndisflokkum. Alvarlegt þunglyndi í óbeinan kostnað kostar 1,3 milljarða; minni háttar þunglyndi, sem er aðeins ódýrara fyrir þjóðfélagið; geðhvörf þar sem skiptast á geðhæðir eða maníur og þunglyndi eru ódýrari, enda ekki líkt því eins algeng.
Síðan gerði hún tilraun til þess að setja verðmiða á sjálfsvíg og setur þar 750 milljónir á ári. Þannig að óbeini kostnaðurinn er 3,4 milljónir króna, sem er töluverð upphæð. Þannig að beinn kostnaður og óbeinn kostnaður eru 6 milljarðar, sem eru miklir peningar.
Í fyrra eða hitteðfyrra gerði nefnd á vegum Evrópusambandsins athugun á kostnað aðildarríkjanna vegna geðsjúkdóma og niðurstaðan varð sú að kostnaðurinn nemi 3-4% af því sem þeir kalla verga landsframleiðslu ríkjanna á ári. Verg landsframleiðsla á Íslandi árið 2000 var áætluð í kringum 700 milljarðar króna. Þetta eru heldur stærri upphæðir en við þekkjum. Samkvæmt því kostuðu geðsjúkdómar þjóðfélagið milli 20 og 30 milljarða. Óskapa upphæðir, þegar talað er um allt saman.
Skammdegisþunglyndi
En efniviður kvöldsins á að vera skammdegisþunglyndi. Hvað er þetta skammdegisþunglyndi? Er það einhver sérstök tegund af þunglyndi?
Nafnið skýrir sig sjálft, það er þunglyndi sem er bundið við ákveðinn tíma ársins, þ.e. skammdegið. Í Vesturheimi, í Bandaríkjunum hafa menn tekið eftir því að það virðast vera tengsl við breiddargráðurnar, sem þýðir það að menn þóttust hafa fundið það fyrir 15-20 árum að eftir því sem norðar dró, og því lengri sem veturinn varð, því algengara varð þunglyndið.
Nú var þetta rannsakað hér, sem er ekki óskynsamlegt ef maður telur að myrkrið yfir háveturinn sé einn af orsakaþáttum þessarar tegundar þunglyndis. Sem sagt: lengri vetur, meira þunglyndi.
Fyrir nokkrum árum, árið 1993, birtust a.m.k. tvær greinar eftir íslenska höfunda (einn þeirra situr reyndar hér á fremsta bekk, Jóhann Axelsson prófessor) þar sem þetta var rannsakað hér á landi og líka hjá afkomendum Íslendinga sem fluttust til Kanada á sínum tíma. Þar kemur í ljós að þessi tegund þunglyndis er sjaldgæfari hér heldur en annars staðar. Ég ætla ekki að tala frekar um þetta mál hér, heldur vísa á Jóhann um frekari umfjöllun. En þetta er mjög athyglisverð staðreynd.
Til þess að hægt sé að tala um skammdegisþunglyndi verða ákveðin einkenni að vera til staðar. Skilmerki fyrir árstíðabundnum sveiflum er að þunglyndi færist í aukana þegar daginn styttir í nóvember og desember en réni þegar sól tekur aftur að hækka á lofti í febrúar-apríl.
Talað er um að fólk þurfi að hafa a.m.k. þrjú tímabil af þessari tegund á þremur árum og þar af þurfa tvö tímabil að hafa endurtekið sig ár eftir ár. Þetta eru sem sagt skilmerki sem er nauðsynlegt að hafa til að uppfylla þessa sjúkdómsgreiningu. Árstíðabundnu sveiflurnar þurfa ekki bara að vera skammdegissveiflur, þær þurfa að vera mun algengari en geðsveiflur eða þunglyndissveiflur á öðrum tíma ársins.
Þetta þunglyndi er kannski svolítið öðruvísi en það þunglyndi sem ég var að tæpa á hér áðan. Tókuð þið eftir því að það var mun algengara hjá konum? Þetta þunglyndi virðist vera enn algengara hjá konum.
Einhver rannsókn sagði að yfir 80% sjúklinga með þetta þunglyndi væru konur. Þetta þunglyndi byrjar fremur snemma á lífsleiðinni. Aðrar tegundir þunglyndis geta dreifst yfir ævina alla, en þetta þunglyndi byrjar yfirleitt snemma.
Á vorin og sumrin koma stundum fyrir væg einkenni örlyndis, þ.e. fólk fer aðeins upp fyrir strikið í stuttan tíma, en þau einkenni vildum við raunar öll hafa, þó ekki væri nema um örstutt skeið.
Einkenni yfirleitt eru yfirleitt frekar væg, ef miðað er við þunglyndi almennt.
Einkenni skammdegisþunglyndis eru yfirleitt nokkuð önnur en hjá þunglyndi almennt: aukin matarlyst þar sem aðrir þunglyndissjúklingar missa matarlystina; sókn í ákveðna fæðu, sérstaklega kolvetni. Af því þyngist fólk, eins og segir sig sjálft. Fólk fer að sofa meira en vanalega, en í venjulegu þunglyndi sefur fólk yfirleitt minna.
Afleiðingar alls þessa eru svipaðar eins og með þunglyndi almennt: það koma erfiðleikar í vinnu, erfiðleikar í samskiptum við aðra, og síðan hafa menn tekið eftir því að ákveðnar tegundir af ljósi hafa áhrif á þetta þunglyndi. Menn hafa tekið eftir að ef líkt er eftir sólarljósi virðist það slá á þessi einkenni eftir stuttan tíma. Hér er sem sagt komin fram meðferð sem er frábrugðin þeirri lyfja- og samtalsmeðferð sem heilbrigðisstéttir hafa boðið upp á.
Í þunglyndi eins og öðrum sjúkdómum, þegar rætt er um meðferð, þá er náttúrlega fyrsta atriðið að greina vandamálið og skýra það út fyrir viðkomandi einstaklingi hvort sem um er að ræða skammdegisþunglyndi eða aðrar tegundir þunglyndis um hvers konar vandamál er að ræða. Það er oft mikill léttir fyrir viðkomandi að vita það að þetta sé raunverulegt vandamál sem hann á við að stríða og að það sé ekki honum sjálfum að kenna eða hans nánustu, sem oft líka kenna sér um þunglyndi hans.
Þessi almennu atriði eru því kannski eins og í annarri meðferð, grundvallarþátturinn. Það þarf að eyða töluverðum tíma með sjúklingnum og maka hans/hennar til að skýra þessi mál út.
Annað atriði sem kemur þarna inn er mismunandi form samtalsmeðferðar. Samtalsmeðferð getur verið mjög sérhæfð oft á tíðum. Menn hafa kannski haft oftrú á samtalsmeðferð, en hún var efst á baugi um miðja 20. öld þegar ýmsar sálkönnunaraðferðir voru að festa sig í sessi.
Lyfjameðferð
Allar þessar meðferðir hafa sínar takmarkanir og það verður að nota þær af svolítilli skynsemi.
Það sama má segja um lyfjameðferð. Lyfjameðferð ein út af fyrir sig getur stundum gefið nokkurn árangur, en með öðru getur hún verið mjög gagnleg.
Við skulum gera okkur grein fyrir því að lyfjaiðnaðurinn í heiminum er tröllvaxinn. Lyfjafyrirtækin stóru framleiða lyf í miklu magni handa fólki og í flestum tilvikum eru það mjög gagnleg lyf, en stundum fer markaðssetningin alveg út í öfgar. Markaðssetningin beinist fyrst og fremst að læknum og heilbrigðisyfirvöld hafa sakað lækna um að fylgja tískusveiflum í sambandi við lyfjameðferð. Íslenskum læknum hefur verið brugðið um að nota lyf mjög ótæpilega í þunglyndismeðferð, en Íslendingar eyða um milljarði króna í þunglyndislyf, meira en nokkur önnur þjóð. Vel mætti athuga hvort þessi lyfjameðferð sé komin út fyrir eðlileg mörk.
Hinn endinn á þessu kynni verið sá að við værum að nota lyf á réttari hátt en aðrir, værum kannski bara nokkrum árum á undan öðrum. Það má líka halda því fram með svolitlum rökum.
Ljósameðferð við skammdegisþunglyndi
Menn tóku eftir því að ef þeir fóru til sólarlanda, eða til landa þar sem var sól á miðjum vetri, þá virtust einkennin hverfa. Þá fóru menn að líkja eftir sólarljósinu með ákveðinni ljósameðferð. Fyrir nokkrum árum var þessi aðferð mikið notuð á Landspítalanum og nokkur rafverkstæði höfðu fulla vinnu við að búa til flúrljósalampa sem við lánuðum síðan út og sumir keyptu. Þeir kostuðu einhverja tugi þúsunda, eftir því hvað mikið var borið í rammann. Fólk sagði okkur að þetta hjálpaði. Þetta var notað svona eins og lesljós sem fólk þurfti að nota svona eins og í hálftíma tvisvar á dag. Fyrir þá sem unnu skrifborðsvinnu gat þetta verið hentugt. Einhverra hluta vegna hefur þessi meðferð dottið nokkuð upp fyrir; hún er ekki eins mikið stunduð hér á landi og hún var. Kannski er hún of lítið notuð núna.
En þið getið ímyndað ykkur ef Orkuveitan fengi það hlutverk að lýsa borgina upp með einni svona peru!
Aðrar meðferðir
Alls kyns önnur meðferð kemur til greina. Það eru til alls konar hjálparbækur og annað slíkt sem er mikið gagn að í mörgum tilfellum. Það er mjög mikið gagn að lýsingum sem koma fyrir í þessum bókum en auðvitað getur þetta farið út í öfgar eins og annað.
Meðferð er ekki alltaf aukaverkanalaus og af því að við erum að tala hér á fundi sem Náttúrulækningafélagið stendur fyrir, þá má geta þess að félagið er með reykinganámskeið fyrir austan fjall, þ.e. námskeið til að hjálpa fólki til að hætta að reykja. Þau námskeið eru ekki heldur án aukaverkana, eins og þið sjáið þarna! Það er sama hvaða nálgun við notum, við verðum alltaf að nota þetta af svolítilli skynsemi. Margt af þessu hjálpar og allt bendir til þess að því fleiri atriði sem við notum til þess að ráðast að þessu vandamáli, sem er stórt og mikið, því betra.
Takk fyrir.
