Ofnæmi og óþol Komið þið sæl. Gaman að sjá hvað hér eru margir samankomnir.
Ég hef einu sinni verið hérna áður og það var ánægjulegt. Það var fyrir mörgum árum og þá voru ekki nærri eins margir og núna. Þessi mynd sem þarna kom upp sýnir mat í ólíkum myndum; þetta er hluti af málverki eftir Erró, málað einhvern tíma uppúr 1960. Þegar maður sér svona mikinn mat í svona margháttuðum myndum skilur maður vel að einhver geti einhvern tíma orðið veikur af því að borða eitthvað af þessu.
En við flokkun á skaðleg áhrif af mat, þá eru þau flokkuð í eitranir annars vegar og svo ekki-eitranir hins vegar, og það sem ekki eru eitranir er svo gjarnan flokkað sem ofnæmi og óþol, sem ég ætla að tala um. Ég ætla að segja frá því hvernig við vinnum þetta á göngudeildinni hjá okkur.
Ég ætla aðeins að minnast á eitranir.Við höfum sjálfsagt öll orðið fyrir því að fá matareitrun og magakveisu, sem stafar af því að matur hefur skemmst og bakteríugróður myndast í honum. Í fiski með dökku kjöti getur orðið s.k. histamíneitrun, þá getur bakteríugróður í fiskinum við slæma geymslu breyst í histamín og einkennin eru lík og við bráðaofnæmi. Ablatoxín og ergotismi eru hvortveggja eiturefni sem myndast af völdum myglusveppa í mat. Saxitoxín er þörungaeitur sem getur komið upp í skelfiski; maður gæti orðið fyrir því á Íslandi, þó ég hafi ekki rekist á nein dæmi um það. Þetta eru aðeins dæmi um eitranir.
Efnahvataskortur. Það er t.d. skortur á laktasa sem brýtur niður mjólkursykur svo maður geti nýtt sér hann. Þetta er algengt t.d. í Afríku, Asíu, í Japan, hér nálægt okkur á Grænlandi, en fágætt hér á landi, ég held vegna þess að mjólkurneysla hefur verið svo mikilvægur þáttur í mataræði íbúa norðurhjarans. Ég held jafnvel að þeir sem höfðu laktasaskort hafi hreinlega dáið út áður fyrr. Ég ímynda mér að um 1% Íslendinga sé með þennan skort, en sú tala gæti þó verið hærri.
Lyfjaáhrif. Það eru t.d. kaffi og vínandi og svo t.d. histamín og önnur æðavirk efni í matvælum. Þá erum við komin að umræðuefni dagsins sem er aukefnin og bráðaofnæmið. Farið var að tala um aukefnaóþol snemma á 6. áratugnum og það sem hefur helst verið nefnt í því sambandi er annars vegar litarefni og hins vegar rotvarnarefni.
Litarefnin hafa E-númer sem eru Evrópusambandsnúmer milli 100 og 200; rotvarnarefnin hafa númer milli 200 og 300 og það eru til bæklingar með þessum númerum sem hægt er að nálgast í apótekum. Einkennin sem fólk finnur fyrir af þessum efnum eru í fyrsta lagi þinur í húð, sem er ofsakláði, og svo ofsabjúgur sem fylgir ofsakláðanum; í öðru lagi bólgueinkenni frá öndunarvegi, nefi, lungum; asmi, og e.t.v. ýmis önnur einkenni.
Brennisteinssambönd, s.k. súlfíð, sem var í tísku í Bandaríkjunum fyrir svona 10-20 árum að úða á salatbari, til að grænmetið sem búið var að standa á barnum, sýndist ferskt; til þess að eplin yrðu ekki brún á litinn. Þessi súlfíð voru talin geta valdið mjög bráðum einkennum, bráðalosti og jafnvel dauðsföllum. Það hefur þó lítið verið skrifað um þetta að undanförnu, líklega í og með vegna þess að menn hafa farið varlegar með þessi efni.
Af öðrum efnum má nefna þráavarnarefni, butelhydroxin anesol og butelhydroxin tulin, sem eru þarna nr. E-320 og 321 og svo kannast allir við þriðja kryddið, monosodium glutamat, sem einnig hefur verið tengt við óþolseinkenni, það er helst höfuðverkur, roði í andliti og niður á hálsinn, óþægindi fyrir brjósti; kvíðatilfinning fylgir þessum ónotum, sem gæti minnt á byrjandi hjartaverk.
En það verður nú að segjast að allt er þetta dálítið umdeilt varðandi aukefnin. Og þegar menn hafa lagt sig í líma við að finna út hversu algengt þetta er, þá hafa þeir fengið út ansi lágar tölur. Menn skyldu ekki treysta þeim, því þegar maður veit ekki hvernig þessi efni valda þessum óþægindum er líka afskaplega erfitt að rannsaka hversu algengt þetta er. Þá er komið að bráðaofnæmi sem ég tala svo betur um á eftir.
Annað ofnæmi, eins og gluteinofnæmi, ætla ég ekki að minnast á. Ég held að Trausti muni ræða um það á eftir.
Hversu algengt er að fólk hafi fæðuofnæmi eða -óþol? Það hafa ýmsar rannsóknir verið gerðar og hérna bregð ég upp rannsóknum sem eru nú ekki alveg nýjar, þær eru frá árunum upp úr 1990. Þarna er rannsókn á börnum, 3ja ára og yngri, frá Bandaríkjunum. Þar töldu foreldrarnir í 28% tilvika að börnin væru með ofnæmi og óþol.
Niðurstaðan við ítarlega rannsókn var 8%, en þetta er óvanalega há tala og byggir m.a. á því að inni í þessu eru mjög væg einkenni: kláði og ertingur á vörum og kinn eftir að hafa borðað sítrusávexti.
Bresk rannsókn hafði engin aldursmörk, en mjög margir tóku þátt í henni og þar af töldu um 20% sig vera með ofnæmi og óþol. Við ítarlega rannsókn lækkaði þessi tala niður í 1-2%. Svipað er frá Hollandi þar sem 12% töldu sig vera með ofnæmi, en talan endaði við 1-2%.
Í íslenskri rannsókn voru rannsökuð 18 mánaða börn. Þar töldu foreldrar í um 28% tilvika að börnin væru með ofnæmi og óþol, en talan endaði í 2%. Þetta eru semsagt tölur yfir það sem við köllum ofnæmi og óþol en því er ekki að neita að fólk hefur í langtum fleiri tilfellum einhver óþægindi af mat, þótt þau flokkist ekki undir þessa skilgreiningu, eins vel afmörkuð og hún er.
Ég tók þátt í að rannsaka einstaklinga hér á Reykjavíkursvæðinu á aldrinum 20-44ra ára, sú rannsókn nefndist Evrópurannsóknin logo(?) heilsa. Þar töldu 22% sig einhvern tíma hafa veikst eða orðið illt af að borða einhverja ákveðna fæðu, og 15% sögðust alltaf veikjast á sama hátt er þeir borðuðu þessa ákveðnu fæðu. Þetta eru því svipaðar tölur og ég nefndi áðan.
En þarna höfum við líka upplýsingar um hvaða einkenni þetta voru, og það voru um 3% sem fengu útbrot og kláða, 9% fengu einkenni frá meltingarvegi, niðurgang eða uppköst, 1% nefrennsli og nefstíflur, 2% slæman höfuðverk, og 1% einkenni um mæði eða asmaeinkenni. Ýmis önnur einkenni voru nokkuð stór hópur, eða um 10%. Hvaða fæðutegundir var svo um að ræða? Það kom mér svolítið á óvart að ávextir voru þarna efst á blaði. Hitt er annað mál að það er býsna algengt að ávextir valdi hreinræktuðu bráðaofnæmi og sennilega er kiwi þar algengasti sökudólgurinn. Kjötvörur komu svo næst á eftir og síðan fita og mjólkurvörur, en takið eftir að fiskur og skelfiskur er þarna neðarlega á listanum, og kom mér það á óvart, einkum hvað skelfisk varðaði. Ef mikið er étið af skelfiski geta komið histamín- eða æðaverkandi áhrif. Skelfiskur og fiskur geta oft valdið bráðu ofnæmi hjá fullorðnum.
Er eitthvað annað sem einkennir þessa einstaklinga sem telja sig vera með ofnæmi fyrir matvælum eða þola illa matvæli?
Við könnuðum það og það kemur í ljós að þarna eru marktæk tengsl við t.d. surg fyrir brjósti síðustu 12 mánuði, og það sem er sérstaklega áberandi eru marktæk tengsl við mígren, við ofsakláða eða ofsabjúg, og það sem við vissum ekki um áður og áttum ekki von á, að það voru marktæk tengsl við þá sem töldu sig vera með ofnæmi fyrir einhverjum lyfjum; um 15% í þessum hóp töldu sig hafa ofnæmi fyrir lyfjum. En það var miklu algengara hjá þeim sem töldu sig líka vera með ofnæmi eða óþol fyrir matvælum. Enn eitt sem ekki kemur fram á þessari töflu sem var líka mjög áberandi: þetta var miklu algengara meðal kvenna en karla.
Svona er nú farið að því að gera húðpróf. Við byrjum á því þegar við erum búnir að tala við sjúklinginn og grunur er um ofnæmi. Þið sjáið að þetta er ekki sársaukafullt, sjúklingurinn brosir út að eyrum. Það eru settir dropar á húðina, einn dropi fyrir hvert efni sem prófa á. Síðan þarf lítið eitt að pikka í húðina, þó án þess að nokkuð blóð komi. Þetta er svona eins og fluga stingi mann. Þarna eru jákvæðar svaranir.
Einkenni sem tengjast bráðaofnæmi fyrir mat frá húðinni, það er þessi þinur, ofsakláði, ofsabjúgur sem er þá gjarna í vörum eða augnalokum; jafnvel í koki og er þá hættulegt; getur líka komið í lófa og iljar. Líka má nefna klæjandi mislingaútbrot, sem ég held þó að séu afar sjaldgæf; en líka barnaexem, sem ég held að sé býsna algengt. Það tengist mat en líka öðru ofnæmi, eins og dýraofnæmi og rykmauraofnæmi.
Frá meltingarvegi eru einkenni alveg frá vörum og alveg niðrúr með uppköstum, kveisuverkjum og niðurgangi.
Einkenni frá öndunarvegi eru frekar sjaldgæf. Svo er að nefna einkenni sem tengjast öðru ofnæmi, svosem ofnæmi fyrir birki.
Ofnæmi fyrir birki er ekki mjög algengt á Íslandi, en öðru máli gegnir um Skandinavíu. Um 16-20% Svía um 20 ára aldur eru með ofnæmi fyrir birki. Þeir hafa mjög oft einkenni frá matvælum, sem þeir kalla „parabjörksyndrom“ eða „oralallergisyndrom“. Ofnæmisvakarnir í birkifrjókornunum eru eins og bandhnykill, það eru kannski á að giska þrjátíu „endar“ á bandhnyklinum sem maður er með ofnæmi fyrir. Og sumir þessir spottar finnast líka í þessum mat; það geta verið 1-3 spottar í matnum sem eru alveg eins og spottarnir í bandhnyklinum í birkifrjókornunum og valda sams konar ofnæmi og þau gera þegar maður borðar þennan mat. Þetta er sérstaklega áberandi varðandi trjáhneturnar, einkum heslihnetur sem mest er borðað af. Það er mjög áberandi varðandi epli og ofnæmisvakarnir eru einkum undir hýðinu og svo rétt inn við kjarnann; miðjan á eplinu er betri. Það er afar áberandi varðandi kiwi og mjög áberandi varðandi gulrætur. Þessi einkenni hverfa við suðu á matnum, suðan breytir samsetningu þeirra sameinda sem maður hefur ofnæmi fyrir.
Það er ekki algengt að þeir sem hafa grasfrjóofnæmi séu líka með matvælaofnæmi. Hins vegar er þetta býsna algengt hjá þeim sem hafa latexofnæmi. Það er kannski ekkert skrýtið, því að latex er unnið úr jurtaríkinu, unnið úr Paragúmmítrénu (Hevea brasiliensis).
Þar eru það sérstaklega avocado, bananar, kastaníuhnetur og kiwi sem valda einkennunum. Þessir listar gætu verið miklu lengri en af þessum sökum er fæðuofnæmi í Skandinavíu svona algengt. Um 60% þeirra sem eru með ofnæmi fyrir birki eru líka með ýmiskonar fæðuofnæmi. Hér er svo annars vegar þinur (ofsakláði eða urticharia) og hitt er barnaexem á ansi háu stigi. Þegar börnin eru minni getur þetta verið um allan líkamann, en þegar þau fara að nálgast kynþroskaaldur er þetta einna verst í hnésbótum og olnbogabótum; svokallað baugexem eins og Skandinavar segja.
Hvernig förum við að því að greina ofnæmi? Sjúkdómssagan er mikilvæg, að láta fólk skrá niður allt sem það borðar og hvaða einkenni það hefur. Ég er nú ekki sérlega laginn við að lesa úr þessum bókum, en næringarráðgjafi minn og vinnufélagi, Kolbrún Einarsdóttir, er mjög fær í því.
Hins vegar læt ég fólk oft hafa lista með mörgum einkennum og svo gefur fólk þeim einkunnir, frá 0 upp í 3, eftir því hversu mikil einkennin eru. Þetta geri ég kannski í 10 daga og síðan set ég fólk á sérstakt fæði, t.d. svokallað aukefnasnautt fæði, og sé hvort það breytist. Þá þarf það helst að breytast svo mikið að tölurnar lækki um helming. Fólk er kannski með 80 stig eftir tíu daga en þarf að fara niður í um 40 stig til að ég geti sagt því hvort ég sannfærður um að þetta fæði gagnist því.
Húðprófin var ég búinn að nefna, og þessi „rasspróf“ eru blóðprufur þar sem við mælum mótefni fyrir fæðutegundum. Svo eru þessi sérfæði sem ég minntist á: ofnæmissnautt fæði, gersnautt fæði, aukefnasnautt fæði, fæði snautt af æðavirkum efnum o.s.frv.
Ef við erum með sjúkling sem sterkur grunur er um að hafi ofnæmi fyrir, segjum eggjum og mjólk, en við höfum ekki getað sannað það því engin hinna áðurnefndu prófa eru 100% örugg, þá gerum við áreitipróf eða þolpróf. Þá er gert svokallað placioplatpróf; ef prófa á fyrir tveimur efnum fær sjúklingurinn hvorugt og hvorki sjúklingur né læknir fær að vita í hvaða röð þessi próf eru gerð. Síðan er það læknisins að ákveða niðurstöðurnar og þegar því er lokið er fyrst gert uppskátt um hvaða próf var verið að gera og í hvaða röð prófin voru gerð. Þetta er langmikilvægasta aðferðin til að sanna eða afsanna að einstaklingur hafi ofnæmi fyrir vissri fæðu. Það getur verið vegna ofnæmis en stundum erum við jafnnær og áður um það af hverju þessi óþægindi stafa. Þetta er það sem við köllum ofnæmislítið fæði. Það getur nefnilega verið þannig að maður þurfi að sýna fram á það hvort viðkomandi hafi yfirhöfuð óþægindi af mat eða ekki. Geta þessi óþægindi sem hann/hún kvartar yfir stafað af einhverjum allt öðrum ástæðum? Þá grípum við til þessa fæðis sem venjulega er ekki neytt nema í eins og 5 daga, en fæðið á ekki að geta valdið neinum óþægindum nema þá helst hungurverkjum ef hann borðar ekki nógu mikið.
Neðst er ekkert nema vatn og sódavatn; ef viðkomandi hefur drukkið mikið kaffi leyfi ég yfirleitt svona 3 litla bolla til að komast hjá fráhvarfseinkennum. Hérna neðst er dæmi um það hvernig þetta virkar.
Fyrstu 10 dagana, tvö 5 daga tímabil, heldur viðkomandi einstaklingur skrá yfir þau einkenni sem hann hefur og gefur hverju einkenni stig. Hér eru þau einkenni sem þessi einstaklingur hafði: Hann hafði kláða í húð, uppþembu, liðaverki og vöðvaverki, þreytu og bjúg, og stigin lágu á bilinu milli 6 og 8 fyrir hvert af þessum einkennum fyrir vikuna.
Síðan var hann settur á aukefnasnautt fæði og þið sjáið það strax að uppþemban hverfur nánast alveg, önnur einkenni minnka dálítið fyrri vikuna, en seinni vikuna má heita að flestöll einkennin minnki; þau hverfa alveg nema svolítill kláði og þreyta eru eftir. Það næst semsagt mjög góður árangur með þessu fæði og þetta er í rauninni það fæði sem Kolbrún var að lýsa og fólk ætti að borða, það er ferskur matur án eða næstum án allra aukefna, en annars mjög fjölbreytt fæði.
Ég held ég endi hér. Davíð Gíslason